Gebruiker:Lufiend/Kladblok

President Obama ondertekent de Patient Protection and Affordable Care Act op 23 maart 2013.

De Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), ook bekend onder de afgekorte naam Affordable Care Act (ACA) en informeel bekend als Obamacare, is een Amerikaanse federale wet, op 23 maart 2010 getekend door president Barack Obama. De wet doelt op het hervormen van gezondheidsverzekeringen in de Verenigde Staten door de kosten van medische zorg te drukken, verzekeringspolissen goedkoper te maken en het aantal verzekerden uit te breiden. De wet is de meest ingrijpende hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel sinds de invoering van Medicaid en Medicare (zorgverzekeringen voor resp. armere burgers en voor senioren) in 1965.

De invoering van de wet geschiedt stapsgewijs. Enkele reguleringen voor verzekeraars zijn al in september 2010 van kracht geworden, terwijl op 1 januari 2014 de verzekeringsplicht voor consumenten in werking moet treden.

De wet is sinds de invoering controversieel en de steun voor de wet is gestadig verminderd. Ernstige problemen bij de uitvoering van belangrijke componenten hebben tot twijfel onder burgers geleid over de haalbaarheid van de doelen die de wet stelt. Met name problemen bij het invoeren van regelgeving voor de verzekeringsplicht van werkgevers en het optuigen van een digitale marktplaats voor verzekeringspolissen door het Amerikaanse ministerie van Gezondheid leidden tot heftige kritiek van de regering onder zowel voor- als tegenstanders.

Met bijna 1.000 bladzijden aan raamwerktekst en tienduizenden bladzijden regelgeving is de PPACA volgens juristen één van de langste en meest complexe wetsteksten in de Verenigde Staten.

Achtergrond

Centraal in het publieke debat over de medische zorg in de Verenigde Staten staan de problemen van stijgende kosten (voor zorginstellingen, verzekeraars, consumenten en de overheid) en de daardoor veroorzaakte teruggang van de toegankelijkheid van medische zorg. Al sinds de jaren tachtig van de twintigste eeuw roepen politici, beleidsexperts en belangengroepen op tot hervormingen van het zorgstelsel om groeiende ongelijkheden in de kwaliteit van medische behandelingen tussen rijkere en armere patiënten terug te dringen.

Al sinds 1989 geniet een verzekeringsplicht binnen een hervormd commercieel verzekeringsstelsel de voorkeur onder zowel conservatieve als progressieve politici en beleidsexperts. Zo stelde de conservatieve Heritage Foundation destijds dat een verzekeringsplicht tegemoetkomt aan de noodzaak om het aantal onverzekerden terug te dringen, maar tegelijkertijd de concurrentie – en daarmee investeringen en innovatie – in de medische sector waarborgt. Ook de politieke onhaalbaarheid van een universeel verzekeringsstelsel (via een nationaal ziekenfonds) onder presidenten Ronald Reagan en George H.W. Bush speelde een rol in de voorkeur van velen voor een verzekeringsplicht binnen een commercieel stelsel. Deze insteek stond centraal in de mislukte poging van president Bill Clinton in 1993 om het zorgstelsel te hervormen, maar ook in het conservatieve alternatief dat Republikeinen destijds indienden. Uit de onderhandelingen tussen de Democraten en de Republikeinen ontstond in 1997 wel een wet die federale subsidies vrijmaakte voor gezinnen met onverzekerde kinderen (bekend als SCHIP).

Een laatste belangrijke poging om de kosten in de medische zorg te beteugelen vond plaats in 2005, toen de Republikeinse president George W. Bush limieten wilde stellen aan de bedragen die konden worden geëist als schadevergoedingen voor emotioneel letsel als gevolg van medisch falen. Vooral onder Republikeinen was daarvoor veel steun, omdat de kosten voor verzekeraars van toegekende schadevergoedingen de voorgaande jaren flink waren gestegen. Dit had geleid tot hogere premies voor juridische verzekeringen voor artsen en klinieken, die die kosten moesten doorberekenen aan patiënten. De poging sneuvelde op heftige tegenstand van Democraten in het Congres.

Debat en invoering

Hervorming van het zorgstelsel stond weer centraal in de verkiezingscampagne van 2008 toen met name de Democratische kandidaten Hillary Clinton en Barack Obama voorstellen deden om de geschatte 45 miljoen onverzekerden te dekken. Na zijn verkiezing maakte president Obama hervorming van het zorgstelsel een van de speerpunten van zijn beleid. In februari 2009 riep hij het Huis van Afgevaardigden en de Senaat samen voor een gezamenlijke congreszitting. Tijdens die zitting maakte hij bekend dat hij samen met het Congres wilde werken aan een ingrijpende hervorming. In de maanden daarna gingen werkgroepen van congresleden aan het werk om voorstellen op te stellen.

Democratisch uitgangspunten

President Obama en vooraanstaande leden van de Democratische partij besloten om niet te pushen voor een uitbreiding van Medicare voor alle burgers (hetgeen zou neerkomen op een nationalisering van medische zorgverzekeringen) in de wetenschap dat dit op onoverkomenlijke tegenstand van de Republikeinen zou stoten. De voorstellen die door de Democratische partij werden ontwikkeld beoogden daarom met name een vergaande verscherping en hervorming van de regulering van de verzekeringsmarkt, gekoppeld aan een wettelijke verzekeringsplicht. De partij zag de oorzaken van de ongelijkheden in de zorg vooral in het bestaan van onoirbare zakenpraktijken bij verzekeraars en klinieken en wilde daarom wettelijke limieten stellen aan de prijzen die voor bepaalde handelingen konden worden berekend (prijsregulering). Daarnaast moesten verzekeraars ook tot solidairder optreden worden gedwongen door het weigeren van patiënten met bestaande ziekten en aandoeningen te verbieden. Ook moesten polissen aan een hogere kwaliteitsstandaards onderworpen worden om te voorkomen dat betaling voor veel voorkomende ingrepen en behandelingen kon worden uitgesloten van dekking.

Republikeinse uitgangspunten

Na de verkiezingen van 2008, waarin de Democraten hun meerderheid in het Huis en de Senaat verder vergrootten en tevens het Witte Huis in handen kregen, stond de Republikeinse partij grotendeels buitenspel. De partij had heftige kritiek op het fiscale beleid van de nieuwe regering dat meteen voorzag in een forse toename van de overheidsuitgaven o.a. via het economisch stimuleringspakket (American Recovery and Reinvestment Act) in reactie op de recessie die was voortgekomen uit de kredietcrisis. In die context waren Republikeinen erg wars van voorstellen voor gezondheidshervorming die nog meer druk op de overheidsfinanciën zouden leggen. De Republikeinen geloofden dat grootschalige inmenging van de overheid niet nodig was en dat de problemen in de zorg beter konden worden aangepakt als een aantal marktverstorende reguleringen werden hervormd, waaronder het verbod om zorgpolissen buiten de grenzen van de eigen staat te kopen.

Debat en goedkeuring

Tegen de zomer van 2009 waren Republikeinen nagenoeg verenigd in hun verwerping van de Democratische ontwerpvoorstellen. De tegenstand was vooral gericht tegen wat de partij zag als een enorme vergroting van de macht van de federale overheid en tegen de verzekeringsplicht. Hoewel veel Republikeinen in eerdere jaren voorstander van een verzekeringsplicht waren geweest, argumenteerden conservatieve politici en juristen nu dat de overheid niet de grondwettelijke macht had om consumenten te dwingen een bepaald product te kopen. De president en zijn partij benadrukten de solidariteit met de zwakkeren in hun rechtvaardiging van de noodzaak een verzekeringsplicht in te voeren.

Verzet tegen de wet begon intussen ook te groeien onder conservatieve kiezers in het land. Tijdens het zomerreces vonden er veel demonstraties plaats bij spreekbeurten van Democratische politici die de hervormingen van president Obama steunden.

Goedkeuring in het Huis van Afgevaardigden en de Senaat

In september 2009 riep president Obama nogmaals op tot een gezamenlijke zitting van het Congres om zijn wetsvoorstel nog eens voor te stellen. Het wetsvoorstel werd op 7 november 2009 door het Huis van Afgevaardigden aangenomen, bijna uitsluitend met stemmen van de Democratische meerderheid.

Het debat in de Senaat was veel gecompliceerder, omdat de Democratische meerderheid daar veel kleiner was en er ook onder Democraten veel tegenstand was tegen bepaalde aspecten van de aparte wetsvoorstellen die in de Senaat werden ontwikkeld. Een meerderheid van de Democraten in de Senaat had de voorkeur voor de nationalisering van het zorgstelsel, maar enkele gematigde Democraten blokkeerden die optie. Uiteindelijk stelden alle Republikeinen in de Senaat zich op in oppositie tegen het wetsontwerp van de Senaat. De Senaat keurde het wetsontwerp desondanks op 24 december 2009 met 60 tegen 39 stemmen goed, met uitsluitend stemmen van Democraten.

Goedkeuring geblokkeerd door de verkiezing van Scott Brown

Daarmee was de wet nog niet goedgekeurd, omdat er nu nog door zowel het Huis van Afgevaardigden als de Senaat moest worden gestemd over een eensluidende versie van de wet waarin de verschillen tussen de twee versies (van het Huis en de Senaat) waren geharmoniseerd (in het Engels reconciliation). Door het overlijden van Democratisch senator Edward Kennedy in augustus 2009 moest er echter een speciale verkiezing plaatsvinden in zijn staat Massachusetts. Die werden in november 2009 gewonnen door de Republikein Scott Brown die expliciet campagne had gevoerd met de slogan dat hij Obamacare met zijn stem zou stoppen. De verkiezing van Brown betekende dat de Democraten niet meer genoeg stemmen hadden om een zogenoemde filibuster te stoppen, zodat bij zijn aantreden in januari 2010 de voortgang van de wet stil kwam te staan.

Uiteindelijke goedkeuring

Om deze impasse te doorbreken besloot de Democratische voorzitster van het Huis van Afgevaardigden Nancy Pelosi om het wetsontwerp van de Senaat integraal over te nemen, zodat de hele procedure van harmonisatie niet hoefde plaats te vinden en een stem van de Senaat niet meer nodig was. Afwijkende eisen en wensen van Democraten in het Huis werden opgenomen in een amendement dat niet aan de dezelfde eisen van harmonisatie was onderworpen. Het Huis keurde de senaatsversie van de Patient Protection and Affordable Care Act op 21 maart 2010 goed, met 219 stemmen voor en 212 stemmen tegen (het absolute minimum voor goedkeuring). Alle 178 Republikeinen en 34 Democraten stemden tegen. Op 23 maart 2010 ondertekende president Obama de wet. Het aparte amendement werd op 21 maart 2010 door het Huis en op 25 maart door de Senaat goedgekeurd en op 30 maart door president Obama ondertekend.

Beoogde doelstellingen en evaluatie

De PPACA heeft als doelstelling drie structurele problemen in de zorg op te lossen: het aantal onverzekerden terug te dringen, de kosten van medische zorg voor zowel artsen als consumenten te verlagen en de druk op de federale begroting te verminderen.

Vermindering van het aantal onverzekerden

Eén van de belangrijkste doelstellingen die de PPACA nastreeft om de kosten in de zorg te drukken is het verhogen van het aantal verzekerden, zodat het verzekeringsrisico over een groter aantal deelnemers kan worden gespreid. De wet voorziet in het gebruik van twee instrumenten om dat doel te bereiken:

• het verhogen van de inkomenslimiet waaronder mensen in aanmerking komen voor Medicaid naar 138 procent boven de armoedegrens;
• het opzetten van marktplaatsen in de individuele staten waar consumenten die tussen 100 en 400 procent boven de armoedegrens verdienen gesubsidieerde polissen kunnen kopen.

Kritiek

Critici van de wet bestrijden de effectiviteit van de PPACA op twee punten. Ze wijzen erop dat zelfs in het gunstigste geval ongeveer 32 miljoen extra consumenten worden verzekerd. Daarmee blijven nog ongeveer 23 miljoen mensen onverzekerd. Verder zijn er ook financiële bezwaren tegen de oplossingen die de wet biedt. Zowel het uitbreiden van het aantal verzekerden onder het ziekenfondsprogramma Medicaid als het subsidiëren van polissen op de marktplaatsen betekenen een significante verhoging van de druk op de begrotingen van de staten en de federale overheid. Die extra kosten kunnen worden terugverdiend als genoeg mensen niet-gesubsidieerde polissen kopen, maar critici waarschuwen dat verwachtingen over het aantal consumenten dat dergelijke polissen zullen kopen erg onprecies zijn.

Controverse

De PPACA is één van de meest controversiële wetten uit de recente geschiedenis van de Verenigde Staten. Tegenstanders van de wet (met name Republikeinen) blijven zich tot op heden verzetten tegen zowel de grondwettigheid van (delen van) de wet als haar effectiviteit. Veel politici en beleidsexperts menen dat de wet niet kan bereiken wat de regering beweert na te streven en dat de negatieve economische en fiscale effecten sterker zijn dan officieel wordt beweerd. Onder burgers is de onvrede over de wet sinds haar invoering in 2010 gestaag toegenomen

Politieke en staatsrechtelijke bezwaren

Veel Republikeinse congresleden hebben staatsrechtelijke bezwaren tegen de parlementaire procedures die de Democraten hebben gebruikt om Obamacare goed te keuren. Om tegenstand in de Senaat te omzeilen koos Nancy Pelosi ervoor om via een procedurele achterdeur het wetsvoorstel dat door de Democraten in de Senaat was goedgekeurd ook in het Huis goed te keuren. Republikeinen menen dat in die procedure verschillende grondwettelijke regels zijn overtreden.

Republikeinse gouverneurs, die 36 van de 50 staten regeren, hebben ook protest aangetekend tegen verschillende aspecten van de PPACA. Ze menen bijvoorbeeld dat de federale overheid niet de grondwettelijke bevoegdheid heeft om burgers in de staten te dwingen zich te verzekeren en dat de manier waarop de wet de bekostiging van Medicaid hervormt het zelfbeschikkingsrecht van de staten aantast.

Het protest tegen de wet wordt zowel via de rechtbanken gevoerd als via het politieke proces. Zo spanden de gouverneurs een gezamenlijke rechtszaak aan om de verzekeringsplicht ongrondwettig te verklaren, maar in 2012 oordeelde het Hooggerechtshof dat de verzekeringsplicht als belasting wel grondwettig is (zie elders in dit artikel). Daarnaast hebben de 36 gouverneurs ook verscheidene maatregelen ingevoerd om de uitvoering van de PPACA in hun staten tegen te gaan. Verschillende gouverneurs hebben geweigerd federale subsidies voor de bekostiging van Medicaid aan te nemen, vanwege de wettelijke verplichtingen die daaraan vastzitten. Verder heeft geen van de 36 staten meegewerkt aan het opzetten van een digitale marktplaats voor ziektekostenpolissen, zodat burgers in die staten gebruik moeten maken van de website van de federale overheid.

Toen in de zomer van 2013 duidelijk werd dat de regering kampte met ernstige technische en administratieve problemen bij de invoering van belangrijke onderdelen, eisten Republikeinen een inhoudelijk debat over de PPACA en mogelijke wijzigingen. Zo had president Obama aangekondigd dat veel bedrijven niet op tijd konden voldoen aan de verzekerplicht voor werkgevers, zodat hij dat onderdeel een jaar had uitgesteld. Republikeinen betwistten dat de president de macht heeft eenzijdig een onderdeel van een wet niet na te leven. Ze klaagden daarnaast dat ook de verzekeringsplicht voor consumenten niet klaar was en diende te worden uitgesteld. Dat liep uiteindelijk uit in een partij-interne strijd onder Republikeinen over de parlementaire strategie die moest worden gekozen. Een aantal senatoren van de Tea Party-beweging binnen de partij wilde het debat forceren door tijdens aanstaande onderhandelingen over een tijdelijke begroting van de federale overheid financiering voor de PPACA te blokkeren. Toen de Democaten onverzettelijk bleven weigeren over financiering voor de wet te onderhandelen mondde dat uit in het sluiten van delen van de federale regering op 1 oktober 2013.

Juridische bezwaren

Verschillende groepen hebben juridische bezwaren tegen aspecten van de PPACA.

Grondwettigheid van de verzekeringsplicht

Een groep Republikeinse gouverneurs spande in 2010 een rechtszaak aan tegen de regering, omdat ze de verzekeringsplicht ongrondwettig achtten. Verscheidene andere groepen hadden eendere rechtszaken aangespannen en in november 2011 besloot het Amerikaanse Hooggerechtshof de zaken gezamenlijk in appèl te behandelen onder de naam National Federation of Independent Business v. Sebelius (genoemd naar een conservatieve zakenlobby-groep, één van de respondenten).

In deze zaken argumenteerden de staten dat de Grondwet niet toestond dat de federale overheid alle burgers zou dwingen een bepaald product (in dit geval een ziektekostenpolis) te kopen. De regering verweerde zich met twee juridische argumenten: ten eerste zou de provisie in de Grondwet over het reguleren van handelsverkeer tussen de bondsstaten (de zogenoemde handelsclausule) de federale overheid wel de macht geven een verzekeringsplicht in te voeren, en ten tweede heeft de federale overheid ook ruime bevoegdheden om belastingen te innen. Uiteindelijk besloot het Amerikaanse Hooggerechtshof in juni 2012 dat de handelsclausule geen toereikend argument was, maar dat de verzekeringsplicht wel als belasting kon worden gezien en daarom grondwettig was.

Presidentiële bevoegdheid

Republikeinen hebben ook bezwaren geuit tegen de vele aanpassingen in de uitvoering van de wet die president Obama sinds 2013 heeft aangekondigd. Zo vinden ze de aankondiging van de president dat de verzekerplicht voor werkgevers voor een jaar wordt uitgesteld naar 1 januari 2015 problematisch, omdat een dergelijke aanpassing neerkomt op het niet uitvoeren van een wettelijke verplichting, iets wat de president volgens hen niet zonder toestemming van het Congres zou mogen doen. Democraten verwerpen dat argument, omdat het hier de uitvoering van een wet betreft en de regering volgens de Grondwet veel ruimte heeft om details over de praktische uitvoering te beslissen.

Schending van de godsdienstvrijheid

Verschillende partijen hebben rechtszaken aangespannen tegen de regering Obama op grond van religieuze bezwaren. De provisies in de PPACA die definiëren welke medische diensten en producten verplicht in een basispakket worden gedekt bepalen o.a. dat anti-conceptie verplicht in het pakket moet worden opgenomen. Met name Rooms-Katholieke en christelijke burgers maken om twee redenen bezwaar tegen deze regel: (1) conscientieuze Rooms-Katholieken mogen volgens de leer van hun kerk geen anti-conceptie gebruiken, zodat een verplichte verzekering en dus verplicht meebetalen aan de bekostiging van anti-conceptie via de premie indruist tegen hun religieuze opvattingen; en (2) sommige christenen zijn er om filosofisch-religieuze redenen van overtuigd dat sommige vormen van anti-conceptie onder bepaalde omstandigheden een vroege abortus kunnen opwekken, hetgeen in hun opvatting in strijd is met de bijbel.

Religieuze organisaties, waaronder de Rooms-Katholieke kerk, alsmede enkele bedrijven in bezit van christenen, hebben rechtszaken tegen de regering aangespannen, omdat de PPACA in hun ogen de godsdienstvrijheid, gewaarborgd in het eerste Amendement van de Grondwet, met voeten treedt. Verschillende gerechtshoven hebben intussen uitspraak gedaan, met tegenstrijdige conclusies. Aangezien de rechtszaken ook draaien over de vraag of godsdienstvrijheid ook aan bedrijven toekomt of alleen aan individuele burgers is voorbehouden zal het Hooggerechtshof deze zaak zeer waarschijnlijk in behandeling gaan nemen.

Medisch-ethische bezwaren

Hoewel Obamacare in eerste instantie de bekostiging van medische zorg reguleert, heeft de wet ook consequenties voor de manier waarop de medische zorg wordt gepraktiseerd. Al tijdens de verkiezingscampagne van 2008, toen hervorming van het zorgstelsel een belangrijk thema was, sprak Sarah Palin, de gouverneur van Alaska en de Republikeinse kandidate voor het vice-presidentsschap, publiekelijk over het gevaar van zog. ‘doodscomités’ (Engels death panels) in de voorstellen van senator Barack Obama. Daarmee bekritiseerde ze de invoering van een toezichtsorgaan van door de president benoemde medische en verzkeringsexperts dat zou gaan beslissen welke behandelingen en medicijnen financieel efficiënt zijn. In de PPACA is dit orgaan de Independent Payment Advisory Board (IPAB) gaan heten. Palin en met haar veel Republikeinen vrezen dat dit orgaan te veel macht krijgt en zelfs vergoeding voor behandelingen zal kunnen weigeren. In de context van de verkiezingscampagne werden de opmerkingen van Palin breed verworpen, met name om haar overdreven pathetische woordkeuze.

Uitvoeringsproblemen

In de loop van 2013 werd duidelijk dat de regering Obama tegen ernstige problemen was aangelopen om onderdelen van de PPACA uit te voeren.

Verzekeringsplicht

Zo kondigde president Obama in uli van dat jaar aan dat men twaalf maanden uitstel zou verlenen (tot 1 januari 2015) aan werkgevers om aan de verzekerplicht van hun werknemers te voldoen.

Digitale marktplaats

Een centraal onderdeel van de wet moesten de digitale marktplaatsen waar consumenten in de verschillende plaatsen polissen konden vergelijken en een aanvraag konden doen voor een nieuwe verzekering. Omdat 36 Republikeinse gouverneurs weigerden een website voor hun staat op te zetten, moest de federale overheid een eigen website opzetten voor burgers in die staten.

Op 1 oktober 2013 gingen de federale website alsmede die van de 14 meewerkende staten van start om burgers drie maanden tijd te geven zich op de verzekeringsplicht van 1 januari 2014 voor te bereiden. Bij de lancering van de website werd snel duidelijk dat de infrastructuur van de website op verschillende fronten ontoereikend was. Zo liep de website zelfs bij maar matig interesse van consumenten regelmatig vast en werden er door internetbeveiligingsfirma’s ernstige zorgen geuit over de slechte beveiliging van persoonlijke gegevens op de federale website (healthcare.gov).

Verhoogde premies en opgezegde polissen

Veel burgers die hun verzekering op de individuele markt kopen kregen in de loop van de herfst van 2013 brieven van hun verzekeraars dat hun polissen werden opgezegd of dat de premie sterk werd verhoogd. Er was veel kritiek op de president voor deze ontwikkeling die meermaals had beloofd dat burgers die tevreden waren met hun huidige polis deze konden behouden. De regels in de PPACA zijn echter zeer strict en maar weinig bestaande polissen voldeden per 1 januari 2014 nog aan de wettelijke eisen, zodat verzekeraars zich genoodzaakt voelden de polissen op te zeggen of drastisch aan te passen, met als gevolg een premieverhoging.

Alternatieve polissen, zowel de gesubsidieerde polissen op de digitale marktplaatsen als polissen op de individuele markt, bleken ook flink duurder dan de oude polissen, hetgeen tot veel verontwaardiging onder het publiek en de media leidde.

Burgerprotest en maatschappelijke kritiek

Tijdens de uitreiking van de jaarlijkse Country Music Awards op 6 november 2013 staken muzikanten Brad Paisley en Carrie Underwood de draak met de haperende Obamacare-website met een humoristische sketch en een muzikale parodie waarin het lage aantal inschrijvingen voor de gesubsidieerde Obamacare-polissen belachelijk werd gemaakt.

Deze wet, die stapsgewijs in werking zal treden tussen 23 maart 2010 en 1 januari 2020, waarbij de grootste stappen voor januari 2014 genomen moeten worden, behelst onder andere de verplichting voor iedere Amerikaan om een zorgverzekering af te sluiten en een onvoorwaardelijke acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Vanaf 1 oktober 2013 kunnen Amerikanen online een verzekering afsluiten.

De Republikeinse Partij is gekant tegen de ziekteverzekeringswet en probeert de invoeging ervan uit te stellen. Zo forceerde zij op 1 oktober 2013 een "shutdown" van de overheid. In het Amerikaans Congres werd geen overeenkomst bereikt over de begroting en verdere overheidsbestedingen, omdat de Republikeinen dit gekoppeld hadden aan het met jaar uitstellen van de invoer van "Obamacare", wat door de Democraten en de president niet werd aanvaard. De "shutdown" had tot gevolg dat vele overheidsdiensten gesloten werden en dat de overheidsambtenaren gedwongen met verlof moesten gaan.

Zie ook

• Medicare

[[Categorie:Amerikaanse wet]] [[Categorie:Gezondheidszorg in de Verenigde Staten]]